-
Grup Sağlık Sigortası
Grup Sağlık Sigortası
Katılım Emeklilik Grup Sağlık Sigortaları ile kurumunuz çalışanlarını, size özel çözümlerle ve farklı avantajlarla sağlık güvencesi altına alabilirsiniz.
Acil durumlarda Medline güvencesindesiniz. Siz ve poliçeniz kapsamındaki aile üyeleriniz acil durumlarda 444 12 12’yi arayarak 7/24 Doktorlu Kara Ambulansından ilave ücret ödemeden yararlanabilirsiniz.
Üstelik tüm durumlarda Medline doktorlarına 7/24 telefonda ulaşarak ücretsiz sağlık danışmanlığı alabilirsiniz.
Ülkemizin 9 Haziran 1949 tarih ve 5062 sayılı kanunla onaylanarak resmen üye olduğu Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Anayasanın getirdiği yükümlülükleri yerine getirmekle mükelleftir.
Aşağıda belirtilen haller Türkiye Cumhuriyeti Devletini ve tüm sağlık kurum ve kuruluşlarını bağlar. Belirlenen Acil Durum halleri; Üye ülkelerin tamamında acil durum olarak kabul edilir ve müdahalesi ücretsiz gerçekleştirilir.
Üyesi olduğumuz Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen acil durum halleri;
- Suda Boğulma
- Trafik Kazası
- Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga, vb
- İntihar Girişimi
- Tecavüz
- Yüksekten Düşme
- Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması
- Elektrik Çarpması
- Donma, Soğuk Çarpması
- Isı Çarpması
- Ciddi Yanıklar
- Ciddi Göz Yaralanmaları
- Zehirlenmeler
- Ciddi Alerji, Anaflaktik Tablolar: Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları.
- Omurga ve Alt Extremite Kırıkları: Büyük dış veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları.
- Dekompresyon (Dalgıç) Hastalığı: Halk arasında vurgun yemek olarak tabir edilen durum.
- MI, Aritmi, Hipertansiyon Krizler: Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi.
- Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri
- Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum
- Ani Felçler
- Ciddi Genel Durum Bozukluğu: Yaşlılık, besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık vb. nedenlerle kişinin sağlığının genel anlamda tehlikeli olabilecek derecede bozulması.
- Yüksek Ateş: Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının konvizyona (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede (Ortalama 39,5 derece ve üzeridir) yükselmesi.
- Diabetik ve Üremik Kanama: Diabet (şeker hastalığı) ve bölerek yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar.
- Genel Durum Bozukluğunun Eşlik Ettiği Dializ Hastalığı
- Akut Batın: Mide, barsak gibi içi boş organların delinmesi, tıkanması ya da düğümlenmesi, iltihaplanması, vb. gibi acil müdahale gerektiren durumlar.
- Akut Masif Kanamalar: Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış kanamalar.
- Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek, beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar.
- Renal Kolik: Böbrek taşlarının yol açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek şiddetli ağrı oluşturan durum.
- Akut Psikotik Tablolar: Aşırı saldırganlığa yol açan nörolojik ya da psikolojik rahatsızlıklar.
- Migren ve/veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber olan Baş ağrıları
- Yeni Doğan Komaları
- Başlamış Doğum Faaliyeti (Su Kesesinin Boşalması)
Önemli Not: Yukarıdaki tanımlamalar oldukça basitleştirilmiş şekilde, yol gösterici olmak amacıyla yapılmışlardır. Tıbbi bilgisi olmayan kişilerin sadece yukarıdaki bilgilere dayanarak aciliyet değerlendirmesi yapması mümkün olmayabilir. Sağlık durumunun acil olarak değerlendirilip değerlendirilmeyeceği fiziki muayene sonrasında doktor görüşü ile netleşmektedir.
Yatarak Tedavi/Ameliyat
SGK kullanılmış ise; SGK farkı fatura/fiş aslı , Epikriz (ameliyat/işlem) raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
SGK kullanılmamış ise; fatura/fiş aslı, Epikriz (ameliyat/işlem) raporu, tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
Doğum
SGK kullanılmış ise; SGK farkı fatura/fiş aslı , Epikriz (ameliyat/işlem) raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu), doğum belgesi kopyası
SGK kullanılmamış ise; Fatura/fiş aslı , Epikriz (ameliyat/işlem) raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu), doğum belgesi kopyası
Fizik Tedavi
SGK kullanılmış ise; SGK farkı fatura/fiş aslı , Epikriz (ameliyat/işlem) raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu), fizik tedavi planı
SGK kullanılmamış ise; Fatura/fiş aslı , Epikriz (ameliyat/işlem) raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu), fizik tedavi planı
Muayene
SGK kullanılmış ise; SGK farkı fatura/fiş aslı , Muayene bulgu formu/anemnez/Epikriz/tanıyı belirten dr. raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
SGK kullanılmamış ise; Fatura/fiş aslı , Muayene bulgu formu/anemnez/Epikriz/tanıyı belirten dr. raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
Müşahade/Yatış
SGK kullanılmış ise; SGK farkı fatura/fiş aslı , Epikriz (ameliyat/işlem) raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
SGK kullanılmamış ise; fatura/fiş aslı, Epikriz (ameliyat/işlem) raporu, tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
Reçete (İlaç)
SGK kullanılmış ise; SGK provizyon çıktısı, SGK farkı fatura/fiş aslı
SGK kullanılmamış ise; Reçete aslı (antibiyotik yazılı reçetelerde reçete fotokopisi), ilaç kupürleri (seri numaraları/barkodlarının ve karekodların bulunduğu kısımlar), fatura/fiş aslı
SGK'nın karşılamadığı ilaç var ise; Reçete fotokopisi, karşılanmayan ilaçların kupürleri (seri numaraları/barkodlarının ve karekodlarının bulunduğu kısımlar), SGK provizyon çıktısı, fiş/fatura aslı
Tahlil/Röntgen/İleri Tanı Yöntemleri
SGK kullanılmış ise; SGK farkı fatura/fiş aslı, Muayene bulgu formu/anemnez/Epikriz/tanıyı belirten dr. Raporu, istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
SGK kullanılmamış ise; Fatura/fiş aslı, Muayene bulgu formu/anemnez/Epikriz/tanıyı belirten dr. Raporu, istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
Yardımcı Tıbbi Malzeme
SGK kullanılmış ise; Ürüne ilişkin SGK farkı fatura/fiş aslı, ürünün kullanılması gerektiğine dair hekim raporu veya reçetesi
SGK kullanılmamış ise; Ürüne ilişkin fatura/fiş aslı, ürünün kullanılması gerektiğine dair hekim raporu veya reçetesi
Aşı Giderleri
SGK kullanılmış ise; SGK provizyon çıktısı, SGK farkı fatura/fiş aslı, aşının kutusu
SGK kullanılmamış ise; Fatura/fiş aslı, aşının kutusu, reçete aslı
Diş Harcamaları
Hangi dişe ne işlem yapıldığını gösterir ayrıntılı olarak kesilmiş fatura aslı veya fatura aslının yanında hangi dişe ne işlem yapıldığını gösterir hekim raporu
Gözlük Harcamaları
Gözlük reçetesi ve gözlükçüden alınan fatura/fiş aslı
Yurtdışı Harcamaları
SGK kullanılmamış ise; Fatura/fiş aslı , Muayene bulgu formu/anemnez/Epikriz/tanıyı belirten dr. raporu , Tahlil varsa istek kağıdı ve sonuç kopyaları (görüntülemeler için radyoloji raporu veya inceleyen hekim raporu)
Sebep ve klinik seyri dikkate alınmaksızın poliçe süresi içinde ortaya çıkan ve aşağıda belirtilen durumlar (kaza tespit tutanağı beraberinde değerlendirilmek üzere trafik kazası durumları hariç) , ilk sigortalanma tarihinden başlamak üzere ayakta ve yatarak tedavi teminatları için dokuz (9) aylık bekleme süresi boyunca teminat kapsamı dışındadır.
Bekleme Süresine Tabi olan Konular:
- Omuz, kalça ve kalça eklemi, dirsek, ayak bileği eklemine yönelik cerrahi girişimler,
- Diz problemleri (menisküs, tendon, bağlara ait patolojiler ve kondral problemler) karpal ve tarsal tunel sendromları,
- Safra kesesi hastalıkları, üriner sistem taşları, prostat hastalıkları, hidrosel, sistosel-rektosel,
- Tüm fıtıklar, omurga cerrahisi,
- Geniz eti, nazal polip, ventilasyon tüpü, bademcik ve sinüzit ile ilgili operasyon giderleri,
- Varikosel, her tür varis (Yüzeysel olan varis ile ilgili kapsam dışıdır.), anevrizma,
- Hemoroid, anal fissür-fistül, pilonidal sinüs,
- Benign (iyi huylu) tiroid bezi hastalıkları,
- Her türlü benign kist ve kitle,
- Benign rahim ve yumurtalık hastalıkları,
- Glokom, katarakt, retinal deformiteler / patolojiler,
- Kalp Kapak Hastalıkları,
- Kronik Böbrek Yetmezliği, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH),
- Menopoz ve Osteoporoz ile ilgili tüm giderler.
Aşağıda belirtilen haller ve bu sebeple yapılacak sağlık giderleri teminat kapsamı dışındadır.
- Özel şartlarda tanımlanmış olsun ya da olmasın poliçenin teminat tablosunda belirtilmeyen haller,
- Sigortalı olunmadan önce var olan hamilelikler, beyan edilmemiş rahatsızlık ve hastalıklar ile bu hastalıkların periyodik devamlılık ve nüksleri,
- Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş olsa dahi doğuştan gelen hastalık ve sakatlıklar, organ eksiklikleri, deformitelerin tedavi, komplikasyon ve kontrol giderleri,
- Yeni doğan bebeklerin doğuştan gelen hastalıkları, kuvöz ve prematüre giderleri,
- İki (2) yaş altı çocuklarda göbek ve kasık fıtıkları,
- Parkinson, MS, Epilepsi, Skolyoz, Kifoz, Halluks Valgus ile ilgili tetkik ve tedavi giderleri,
- HIV virüsü enfeksiyonları ile ilgili tüm giderler, AIDS ve komplikasyonları,
- Her tür nedenle sünnet,
- Penil protez, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili muayene, tetkik ve tedavi giderleri,
- Genital herpes, genital ve anal papillomatöz lezyonlar, kondiloma aküminata, HPV enfeksiyonları, genital ve anal molluscum contagiosum, sifilis, gonore,
- Düşük nedenlerinin araştırılması, infertilite (kısırlık) teşhis ve tedavisi (ovülasyon takibi, infertilite tetkiki amaçlı yapıldığı belirlenen HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.)
- Demansiyel sendromlar (alzheimer hastalığı ve bunamalar), psikiyatrik, geriatrik hastalıklar ve psikoterapi gerektiren durumların tetkikleri, tedavileri ve komplikasyonları ile psikolog ve danışmanlık hizmetleri ile ilgili tüm giderler, psikiyatrik ilaçlar ve zeka testi vb. tetkikler, her ne nedenle yapılırsa yapılsın ses ve konuşma terapileri,
- Kozmetik amaçlı yapılan her türlü tedavi, kilo kontrol bozuklukları ile ilgili (şişmanlık veya zayıflık) tetkik ve tedavi giderleri, hiperhidrozis (aşırı terleme) ile ilgili giderler,
- Organ ve kan naklinde verici giderleri, organ ücreti ve organın ulaştırılması giderleri,
- Şaşılık ve gözde kırma kusuru tedavisine yönelik operasyonlar,
- Hastalık, Kaza sonucu veya yanma sonucu olmadığı takdirde estetik ve rekonstrüktif cerrahi, jinekomasti tetkik ve tedavileri, meme küçültme ve büyütme ameliyatları,
- Genetik hastalıklar, genetik kusurlar ve genetik incelemeler,
- Yalancı gebelik ile ilgili her türlü gider
- Alerji aşıları ve alerjik hastalıkların klasifikasyon testleri,
- Sağlık Bakanlığı Aşı Takviminde yer alan sıfır–altı (0–6) yaş arasındaki çocukların rutin aşıları ile kuduz ve tetanoz aşıları dışındaki tüm aşılar ve bu aşılarla ilgili test giderleri,
- Horlama ve uyku apne sendromu, septal deviasyon, konka hipertrofisi, nazal valv hastalıklarına ait tüm giderler,
- Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi, Koroner CT Anjiyo, EBT (Elektron Beam Tomografi), sanal anjiyo, sanal kolonoskopi ve buna benzer tarama amaçlı yapılan tetkiklere ait giderler,
- Kordon kanı ve kök hücre alınması, nakli ve işlenmesi ile ilgili tüm giderler,
- Motor ve mental gelişim bozukluğu ile büyüme ve gelişme bozukluklarına ait giderler,
- Tıbbi ve yardımcı tıbbi malzeme statüsünde değerlendirilemeyecek her türlü alet, cihaz ve yine her ne isim altında olursa olsun bu cihazlara ait alet kullanım bedeli, aletcihaz kira bedeli (robotik cerrahi için robot kullanımı kira ücreti gibi) ile ilgili tüm giderler,
- Kaplıca kürleri, çamur banyoları, şifa kürleri, masaj, jimnastik salonları ve zayıflama merkezleriyle ilgili giderler, çocuk bakımı, çocuk maması, bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili tüketim malzemeleri, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan (tedavi amaçlı kullanılan medikal şampuanlar hariç), saç solüsyonu, diş macunu, tatlandırıcı, kozmetik ürünler,
- Özel hemşire giderleri, telefon, hasta ve refakatçi yemekleri haricindeki yiyecekler ve benzeri tüm ekstra harcamalar, suit oda farkı,
- Sigortalı’nın alkolizm ve uyuşturucu madde bağımlılığı ile ilgili her türlü giderleri, alkol zehirlenmesi, alkol kullanımı sonrası olabilecek hastalık ve kazaların gerektirdiği tedavi giderleri,
- Poliçede belirtilen "Doktor" ve “Sağlık Kurumu” tanımına uymayan kişi ve kurumlara ait faturalar,
- Bilimselliği kanıtlanmamış Deneysel ya da Araştırma amaçlı yapılan işlemler, wellbeing, alternatif tıp yöntemleri (akupunktur, mezoterapi vb.) ile ozon terapisi,
- İlaç olarak kabul edilmeyen madde ile Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsat verilmemiş tüm ilaçlar,
- Hiçbir semptoma bağlı olmaksızın yapılan veya tanı ve tedavi ile doğrudan ilgili olmayan işlemler ile kontrol amaçlı yapılan işlemler,
- Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı, paraşüt, planör, delta-kanat, balon, motosiklet ve otomobil sporu, sivil havacılık, binicilik, su sporları, dalgıçlık ve tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler,
- Sigortalı’nın ehliyetsiz araç kullanımı sonucu olan kazaların gerektirdiği tedavi giderleri,
- Vefat halinde cenaze ile ilgili giderler (morg, cenaze nakli vb.),
- Anlaşmalı ya da Anlaşmasız Sağlık Kurumlarında poliçe teminatları kapsamında değerlendirilecek işlemlere ait doktor ücretlerinde talep edilen öğretim üyesi farkı (Doçent, Profesör doktor ücreti farkı),
- Trafik kazası ve adli vaka sonucu oluşan durumlar ve diş tedavi ek teminatının olduğu durumlar hariç; diş, diş eti, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik muayene, tetkik, tedavi ve komplikasyonları ile diş hekimi tarafından yazılan reçeteler,
- Numaralı olsa dahi güneş gözlüğüyle ilgili giderler.
- Geri Ödeme Alınmayacak Kurumlarda gerçekleşen işlemler ile hekimlere ait giderler.
- Sigortalının hastalık sonucu çalışamaması nedeni ile elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası
- Sigortalının bakıma ihtiyaç duyması halinde, gündelik bakım parası